BULLETIN D’ADHESION
Année 2021/2022
Le Plaçot au coeur
N° de notre association : W661006027
Email : leplacotaucoeur66230@gmail.com
Association soumise à la loi du 1er juillet 1901 et au décret du 16 août 1901
A remplir par l’adhérent (exemplaire à conserver par l’association) :
Prénom :…………………………………………………………………………………………………………………..
Nom :……………………………………………………………………………………………………………………….
Date et lieu de naissance :…………/…………./……………………..
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal :…………………………………. Ville :………………………………………………………………….
N° de Tél :………………………………………………………………………………………………………………….
Email :………………………………………………………….@………………………………………………………..
□ Je déclare par la présente souhaiter devenir membre de l’association : Le Plaçot au coeur.
A ce titre, je déclare reconnaître l’objet de l’association, et en avoir accepté les statuts ainsi que le règlement intérieur qui sont mis à ma disposition dans les locaux de l’association. J’ai pris bonne note des droits et des devoirs des membres de l’association, et accepte de verser ma cotisation due pour l’année en cours.
Le montant de la cotisation est de 15 € par personne, payable par chèque uniquement.
□ Je désire devenir membre bienfaiteur. Montant ………………….
Fait à………………………………, le……………………………………
Signature (Faire précéder de la mention “Lu et approuvé”)
Adresser ce bulletin d’adhésion et le chèque au trésorier de l’association :
Un reçu d’adhésion vous sera délivré en retour.
Monsieur Thierry SORIANO
4 carrer Del MIG
66230 LAMANERE
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